Zdravotnickou dokumentaci musí vést každý poskytovatel zdravotních služeb, tedy i soukromý fyzioterapeut. Základ pravidel tvoří zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Tento článek je praktický přehled, jak dokumentaci vést tak, aby obstála při kontrole, při žádosti pacienta o výpis i při změně systému.

Co do dokumentace typicky patří

Přesný rozsah závisí na druhu péče a stanoví ho předpisy. U fyzioterapie se v praxi vede:

  • identifikace pacienta a kontakty, pojišťovna, případně zákonný zástupce,
  • anamnéza a údaje o zdravotním stavu důležité pro terapii,
  • vstupní a kontrolní vyšetření a jejich výsledky,
  • plán terapie a cíle, odkaz na poukaz nebo žádanku od lékaře,
  • záznam o každé návštěvě: datum, provedené výkony, reakce pacienta, doporučení,
  • závěrečná zpráva při ukončení péče,
  • souhlasy a poučení pacienta, včetně informovaného souhlasu s terapií, kde je potřeba.

Papírově, nebo elektronicky

Dokumentaci lze vést i v elektronické podobě, za podmínek, které stanoví právní předpisy. Principy, o které se opírá důvěryhodnost záznamu, jsou stejné pro oba způsoby:

  1. Kdo a kdy. Každý záznam má autora a datum.
  2. Neměnnost podepsaného záznamu. Opravu neděláte přepsáním, ale dalším záznamem, který původní stav zachová.
  3. Ochrana před neoprávněným čtením i změnou. Do karty se dostane jen ten, kdo ji potřebuje pro svou práci, a přístupy se evidují.
  4. Čitelnost po celou dobu uložení. Záznamy musí jít přečíst i za mnoho let, tedy i po výměně systému.

Jak to řeší FyzioPlan

  • Zápis patří ke konkrétní návštěvě a rozepsaný se ukládá automaticky jako koncept.
  • Zápis podepíšete, podepsaný už nejde změnit. Opravu děláte novou verzí: původní se zneplatní s důvodem a zůstane čitelná v historii.
  • Každá verze dostane časové razítko; funkce Ověřit integritu potvrdí, že se obsah od podpisu nezměnil.
  • Anamnéza má standardní sekce, každé uložení vytvoří novou verzi.
  • Karta pacienta ukazuje, kdo a kdy kartu nebo zápis otevřel; přehled přístupů lze vyexportovat pro pacienta, který o něj požádá.
  • Souhlasy se evidují s verzí a časem; chybí-li souhlas, karta to viditelně označí. Odvolaný souhlas se nemaže, jen se ukončí jeho platnost.
  • Zápisy jiných terapeutů vidí jen terapeuti; anamnézu vidí a upravuje jen vlastník, správce a terapeut, recepce a účetní ne.

Podrobný návod je v nápovědě ke kartotéce a zápisům a k GDPR a souhlasům.

Nahlížení a výpis pro pacienta

Pacient má právo nahlížet do své dokumentace a pořizovat si z ní výpisy nebo kopie; podrobnosti, včetně toho, kdo dalšího smí nahlížet, stanoví zákon o zdravotních službách. V praxi je důležité mít žádost i její vyřízení doložitelné a umět výpis rychle připravit. FyzioPlan zapisuje přístupy ke kartě a umí data klinik exportovat, zápisy včetně všech verzí i jako PDF, viz export dat.

Uchování a skartace

Dobu uchování zdravotnické dokumentace určuje vyhláška podle druhu dokumentace a po jejím uplynutí se dokumentace skartuje. Konkrétní lhůty zde neuvádíme, protože se liší podle druhu záznamu a situace pacienta; ověřte je v aktuálním znění vyhlášky nebo u právníka.

Dvě věci stojí za zapamatování:

  • Žádost pacienta o výmaz podle GDPR nezakládá právo smazat dokumentaci dřív, než uplyne zákonná lhůta. Povinnost uchovávat zdravotní dokumentaci má přednost.
  • Po skončení lhůty se údaje mají skutečně odstranit, ne jen přestat používat. Zapište si, kdy a co jste skartovali.

Dobu uchování, kterou ordinace uplatňuje, nastavíte ve FyzioPlanu v nastavení GDPR; nastavená hodnota se promítne i do informace o zpracování pro pacienty.

Kontrolní seznam pro ordinaci

  1. Každý pacient má kartu s identifikací a kontakty.
  2. U každé návštěvy je záznam s datem, výkony a autorem.
  3. Podepsané záznamy se neopravují přepisem, ale novou verzí.
  4. Souhlasy a poučení jsou uložené s datem a verzí textu.
  5. Do karty vidí jen ti, kdo ji potřebují; přístupy se evidují.
  6. Víte, jak rychle připravit výpis nebo kopii pro pacienta.
  7. Máte stanovenou a doloženou dobu uchování a postup skartace.
  8. Umíte data klinik exportovat, i kdybyste měnili systém.

Časté otázky

Musí být zdravotnická dokumentace v papírové podobě?

Ne. Dokumentaci lze vést i elektronicky, za podmínek stanovených právními předpisy. Důležité je zachovat autora, datum a neměnnost podepsaných záznamů.

Jak opravit chybu v podepsaném záznamu?

Opravou novou verzí, ne přepsáním. Původní záznam zůstane zachovaný v historii a oprava má vlastní datum a důvod.

Jak dlouho musím dokumentaci uchovávat?

Lhůty stanoví vyhláška podle druhu dokumentace. Aktuální znění najdete na zakonyprolidi.cz; konkrétní lhůtu v tomto článku záměrně neuvádíme.

Smí pacient požádat o smazání dokumentace?

Právo na výmaz podle GDPR se nemůže dotknout zákonné povinnosti dokumentaci uchovat. Po uplynutí lhůty se dokumentace skartuje.

Kde najdu vzor informovaného souhlasu?

FyzioPlan eviduje souhlasy a informaci o zpracování s verzí a časem. Obsah informovaného souhlasu s terapií závisí na typu péče, proto ho přizpůsobte své praxi nebo si ho nechte zkontrolovat právníkem.